Volgens medische experts en nationale gezondheidsautoriteiten redt mammografie levens door kanker in een vroeg stadium op te sporen. In een Facebookbericht dat zich in het Nederlands en verschillende andere talen verspreidt, wordt echter beweerd dat de techniek “de grootste georganiseerde misdaad tegen vrouwen” is. Er worden vermeende redenen genoemd waarom mammografie meer kwaad dan goed doet. Maar radiologen en gezondheidsautoriteiten hebben AFP uitgelegd dat alle beweringen op de lijst ofwel de beschikbare gegevens verkeerd interpreteren of helemaal fout zijn. Mammografie blijft volgens deskundigen de belangrijkste beeldvormingsmethode in borstkankerdiagnostiek en wordt algemeen geaccepteerd als een methode om borstkanker in een vroeg stadium op te sporen.
Tientallen berichten worden in het Nederlands op Facebook (hier, hier en hier) gedeeld waarin wordt vermeld dat mammografieën schadelijk zijn voor vrouwen en waarin wordt beweerd dat de meeste resultaten die positief zijn voor kanker fout zijn; dat het onderzoek zelf de groei van tumoren stimuleert; dat gezonde vrouwen kanker kunnen krijgen na een mammografie; en dat Zwitserland het eerste land ter wereld is dat deze onderzoeken verbiedt.
Het oorspronkelijke bericht, dat slechts matige aandacht kreeg op Facebook, werd op 7 oktober 2023 in het Bosnisch geplaatst. Dezelfde bewering verspreidde zich op grote schaal in het Pools, in het Frans en in het Fins.
De claim werd uiteindelijk duizenden keren in heel Europa gedeeld tegen midden december.
Maar wat in de posts wordt beweerd is onjuist. Het is ofwel gebaseerd op verkeerd geïnterpreteerde gegevens, ofwel feitelijk onjuist, zeggen experts. Vertegenwoordigers van gezondheidsautoriteiten en deskundigen in radiologie bevestigden aan AFP dat geen van de beweringen een feitelijke basis heeft. Ze identificeerden de meest waarschijnlijke bronnen voor de valse beweringen in het bericht en lieten weten dat mammografie nog steeds de beste beschikbare beeldvormingsmethode is voor het vroegtijdig opsporen van borstkanker.
Deze post presenteert vijf argumenten tegen mammografie in een checklist. Voor elk van deze argumenten hebben we geprobeerd te achterhalen waar deze informatie vandaan zou kunnen komen en hebben we experts geraadpleegd om na te gaan of er iets van waar is.
Fout-positief betekent niet een verkeerde diagnose
De eerste bewering is dat tot 50-60% van de positieve resultaten eigenlijk onjuist zijn. “Dus als in 50-60% van de gevallen de diagnose ‘borstkanker’ wordt gesteld, blijkt dat deze helemaal niet bestond”, wordt in het bericht geschreven.
We zochten naar trefwoorden om op internet te zoeken naar wetenschappelijke studies die deze bewering zouden kunnen ondersteunen. We vonden een studie uit 2022 van wetenschappers van de Universiteit van Californië , Davis, gepubliceerd in het JAMA Network Open medisch tijdschrift in maart 2022 (hier gearchiveerd). Het persbericht van UC Davis Health over dezelfde studie heeft een kop (hier gearchiveerd) waarin staat: “De helft van alle vrouwen ervaart vals-positieve mammogrammen na 10 jaar jaarlijkse screening.”
In het artikel en het onderzoek wordt opgemerkt, is sprake van “fout-positief” wanneer een mammogram wordt gemarkeerd als afwijkend, maar er geen kanker in de borst zit.
In het onderzoek wordt opgemerkt dat ongeveer 12% van de 2D-screeningsmammogrammen wordt teruggeroepen voor meer onderzoek, terwijl slechts 4,4% van deze terugroepingen, of 0,5% in totaal, eindigen met een kankerdiagnose. Het cijfer van 50% is de totale kans over een periode van tien jaar dat een vrouw wordt teruggeroepen voor extra controles. Dit cijfer is lager voor oudere vrouwen en vrouwen die om de twee jaar een mammografieonderzoek ondergaan.
“Om borstkanker in een vroeg stadium op te sporen, moeten we voorzichtig zijn en alle mogelijk abnormale bevindingen onderzoeken. Vrouwen hoeven zich dus geen zorgen te maken als ze worden teruggeroepen voor aanvullende beeldvorming of een biopsie. De overgrote meerderheid van deze resultaten blijkt goedaardig te zijn,” verklaarde Thao-Quyen Ho, onderzoeker aan de UC Davis School of Medicine en mede-eerste auteur van het onderzoek in het persbericht van de universiteit.
“Dit zijn geen onjuiste diagnoses, dit zijn oproepen voor aanvullend onderzoek,” zei Aleksandar Ivković, radioloog bij het Neo-Mag diagnostisch centrum in Niš, Servië, in een e-mail aan AFP op 2 november.
Radioloog Paula Gordon, klinisch professor op de afdeling Radiologie aan de Universiteit van British Columbia, zei aan AFP in een e-mail op 5 november dat de fout-positieven geen verkeerde diagnoses zijn. “De term fout positief is misleidend. Het wordt gebruikt voor ‘vals alarm’, dat betekent dat er een afwijking wordt gezien op een screeningsmammogram die aanvullend onderzoek vereist,” zei Gordon.
Gordon voegde eraan toe dat de cijfers in de Facebook-post onjuist zijn en haalde gegevens uit haar land aan. “In Canada worden gemiddeld 70 vrouwen van elke 1.000 screeningsmammogrammen teruggeroepen voor meer foto’s. Sommige vrouwen hebben slechts één of twee extra foto’s nodig. Sommigen hebben maar één of twee extra mammogramfoto’s nodig, anderen een echografie. Bij 11 van de 70 vrouwen wordt een naaldbiopsie uitgevoerd met plaatselijke bevriezing. Bij 4 van de 11 naaldbiopsies zal borstkanker worden vastgesteld,” zei Gordon in een e-mail.
Compressie en straling gebruikt bij onderzoeken zijn veilig
De tweede bewering in het bericht is dat borsten onder een “groot gewicht” van 10kPa worden gezet en dat het “gezond, zeer gevoelig melkklierweefsel [vervolgens wordt] gebombardeerd met radioactieve stralen”. Hoewel mammografie gepaard gaat met druk en straling worden de beweringen op een misleidende manier gepresenteerd, waardoor het lijkt alsof de druk of de straling, of beide, schadelijk zijn voor de patiënten. Beide experts bevestigden aan AFP dat dit niet het geval is.
“Compressie is nodig tijdens een mammografie om het weefsel te spreiden zodat kankers gezien kunnen worden en om de borst dunner te maken zodat er minder straling nodig is. En het is maar voor een paar seconden”, legde Gordon uit aan AFP. “De compressie is oncomfortabel, maar zou niet ondraaglijk moeten zijn”.
Ivković zei dat een druk van 10,4 kPa “als veilig wordt beschouwd, en pijn kan veroorzaken bij ongeveer 7% van de vrouwen” en dat er geen andere schadelijke gevolgen zijn. “Ter herinnering, de atmosferische druk is gemiddeld 101.454kPa,” zei Ivković.
In het bericht wordt gesproken over “radioactieve stralen”, die niet bestaan omdat radioactiviteit een eigenschap is van atomen en niet van stralen. Het verwijst waarschijnlijk naar ioniserende straling, een vorm van elektromagnetische straling die krachtig genoeg is om elektronen te verwijderen uit atomen en moleculen, die wordt gebruikt in röntgenstraling.
Mensen worden voortdurend blootgesteld aan lage niveaus van ioniserende straling uit natuurlijke bronnen – afkomstig uit de ruimte, de lucht, het land en het water – maar kunnen worden blootgesteld aan hogere doses tijdens bepaalde medische onderzoeken, waaronder mammografieën, zoals te zien is in de grafiek hieronder, gepubliceerd door het US Environmental Protection Agency (hier gearchiveerd).
“De straling voor mammografie behoort tot de laagste van alle medische tests,” zei Gordon aan AFP. “De straling is in de loop van de decennia gedaald en is veel lager dan de ‘toegestane’ hoeveelheid door stralingsbeschermingsorganisaties. Het stralingsrisico van een mammografie is beperkt tot vrouwen jonger dan 20 jaar en voor screeningdoeleinden is het verwaarloosbaar bij vrouwen van 40 jaar en ouder. Het is vergelijkbaar met de straling van natuurlijke bronnen die we ontvangen door 7 weken op zeeniveau te leven.”
Omdat straling toeneemt met de hoogte, komt dit ook overeen met de natuurlijke straling van 3 weken leven in de Amerikaanse stad Denver, zei ze. De stad ligt 1.600 meter boven zeeniveau en wordt blootgesteld aan aanzienlijk meer straling uit de ruimte dan plaatsen op een lagere hoogte. “Vliegreizen worden ook geassocieerd met blootstelling aan hogere stralingsniveaus”, zei Gordon.
“Je staat continu bloot aan een beetje straling, afkomstig uit het heelal, de bodem, bouwmaterialen en voeding. Door vliegreizen, internetten en bellen met je telefoon krijg je ook met straling te maken […] Een grote dosis straling kan het risico op kanker verhogen. Bij het maken van röntgenfoto’s gebruiken radiologen een zo laag mogelijke dosis straling, zodat de kans op schade te verwaarlozen is. Voor hoe hoog die dosis dan mag zijn, zijn richtlijnen opgesteld: de Richtlijn stralingsrisico’s bij medische beeldvorming, die ook bij mammografie in acht wordt genomen”, zei Linda Sumner woordvoerster van de Koningin Wilhelmina Fonds voor de Nederlandse Kankerbestrijding (KWF).
“Om de risico’s even tegenover elkaar te zetten: De gemiddelde kans voor Nederlanders om vóór het 80e levensjaar kanker te krijgen en daar mogelijk aan te overlijden is ongeveer 33%. De totale extra kans voor een deelnemer die gedurende haar leven, in Nederland, vanaf haar 50ste tot en met haar 75ste jaar meedoet met het bevolkingsonderzoek naar borstkanker is 0,035%. “, legde ze uit. “Je zou verwachten dat als de claim uit de social post klopt […], je op een veel hoger percentage uit zou komen, voegde Sumner er aan toe.
Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) becijfert dat door vroegere opsporing jaarlijks het leven van zo’n 850-1075 vrouwen wordt gered.
“Mammografie is inderdaad een methode waarbij Röentgenstraling wordt gebruikt”, zei Ivković. “Deze dosis is te laag om het borstweefsel positief of negatief te beïnvloeden. Benadrukt moet worden dat patiënten worden blootgesteld aan straling met de bedoeling om de kwaadaardige cellen te vernietigen, niet om ze aan te maken, hoewel natuurlijk in veel hogere doses,” zei Ivković aan AFP.
Volgens het Franse Nationale Kankerinstituut ligt het risico op overlijden door kanker als gevolg van straling tussen de 1-10 op 100.000 vrouwen die 10 jaar lang elke 2 jaar een mammografie hebben gehad. Het overlijdensrisico door het vermijden van screening is veel groter (hier gearchiveerd).
Een vrouw die 13 mammografieën onderging als onderdeel van georganiseerde screening tussen de leeftijd van 50 en 74 jaar zou in totaal blootgesteld worden aan een kwart van de straling die veroorzaakt wordt door één scan van buik en bekken, een veel voorkomende diagnostische procedure, volgens het Kankerinstituut.
Mammografie stimuleert de groei van tumoren niet
De derde bewering, niet gestaafd door enig bewijs of bron, is dat mammografie “de groei van tumoren en de verspreiding van uitzaaiingen stimuleert”. AFP heeft geen enkel wetenschappelijk onderzoek kunnen vinden dat deze bewering ondersteunt.
Volgens Gordon is deze bewering “absoluut” onwaar en ze legt een verband met “uit de lucht gegrepen” opmerkingen die een andere wetenschapper, Anthony Miller,, begin jaren ’90 zou hebben gemaakt.
Miller was een van de hoofdonderzoekers van de invloedrijke Canadese National Breast Screening Study-1, uitgevoerd in de jaren 80 en sindsdien zwaar bekritiseerd door sommige deskundigen. Voorafgaand aan de publicatie van de studie in 1992, zei Gordon dat Miller was gevraagd om te speculeren over waarom de gerandomiseerde onderzoeken een toename in sterfgevallen leken aan te tonen bij de groep vrouwen die mammogrammen hadden gekregen in vergelijking met de controlegroep. Ze zei dat Miller had getheoretiseerd dat de compressie die werd gebruikt bij het maken van mammogrammen kankers in het bloed zou kunnen hebben geperst en dat hij die opmerking later had ingetrokken, maar dat de media er melding van hadden gemaakt. AFP benaderde Dr. Miller voor commentaar, maar had op het moment van publicatie nog geen reactie ontvangen.
Een onderzoek uit 2013 dat was ontworpen om precies deze hypothese te testen (dat compressie tumorcellen in het bloed kan duwen) toonde geen bewijs dat dit inderdaad mogelijk was en concludeerde dat compressie bij mammografie veilig is (hier gearchiveerd).
Er is ook twijfel ontstaan over hoe de bevindingen van het onderzoek uit 1992 geïnterpreteerd moeten worden, bijvoorbeeld in deze kritische analyse die in 1994 gepubliceerd werd door het tijdschrift van de Radiological Society of North America en in dit commentaar uit 2005 in het American Journal of Roentgenology, waarin naast andere kritiek op het onderzoek ook twijfel wordt geuit over het randomisatieproces dat gebruikt werd voor de onderzoeken.
“Ze omzeilden opzettelijk de randomisatie en plaatsten vrouwen met bekende verdachte knobbels in de mammografie-arm, in plaats van ze te laten randomiseren naar de mammografie-arm of de controle-arm. Als gevolg daarvan stierven er meer vrouwen in de mammografiegroep dan in de controlegroep,” zei Gordon.
Miller werd geciteerd als verdediger van het onderzoek in dit artikel uit 2021 van de Canadese CBC. Het artikel haalt nieuw onderzoek aan waarin zware kritiek wordt geuit op de manier waarop het oorspronkelijke onderzoek werd uitgevoerd, waarbij bewijs wordt aangehaald van medewerkers die eraan hadden gewerkt.
Gegevens verkeerd weergegeven om te suggereren dat veel vrouwen sterven na mammografieën
De vierde bewering verwijst naar een “onderzoek op 690.000 gegevens”, waaruit zogenaamd zou blijken dat veel volledig gezonde vrouwen borstkanker ontwikkelden na een mammografieonderzoek. AFP zocht naar een relevant onderzoek op Google Scholar, en vond dit onderzoek (hier gearchiveerd), dat 690.993 vrouwen in de leeftijd van 66 tot 79 jaar omvatte, dat verkeerd geïnterpreteerd zou kunnen worden zoals het geval is in de bewering van de post.
In de resultaten staat dat: “In situ, lokale en regionale borstkankers werden vaker ontdekt bij vrouwen die een screeningsmammografie ondergingen.”
“Dit is woordspeling,” zei Ivković. “Laten we zeggen dat er 100.000 sterfgevallen zijn nadat mensen een glas water per dag hebben gedronken, dan zou dit betekenen dat het door het water komt. Dit is een betekenisloze interpretatie van de gegevens dat veel kankers werden ontdekt na screening. Dit is precies het doel van screening – kankers in een vroeg stadium ontdekken.”
“Natuurlijk ontwikkelen veel vrouwen kanker op een bepaald moment nadat ze een mammogram hebben gehad,” zei Gordon aan AFP. “Dat is de reden waarom screening jaarlijks zou moeten worden gedaan: om elke kanker die zich ontwikkelt op te vangen. Maar het komt niet door de mammografie! Bij vrouwen met een gemiddeld risico (geen familiegeschiedenis etc.) zal één op de acht ooit in haar leven kanker krijgen. We weten dat vrouwen die deelnemen aan screening 40-50% minder kans hebben om aan borstkanker te sterven dan vrouwen die dat niet doen.”
Het onderzoek zelf, als je het helemaal leest, ondersteunt dit standpunt. Het was ontworpen om vast te stellen of vrouwen ouder dan 69 jaar die gescreend worden een lager risico hebben op uitgezaaide borstkanker. Hoewel verschillende soorten kanker vaker werden ontdekt bij vrouwen die regelmatig gescreend werden, waren dit mildere en behandelbare vormen van kanker. Het risico op het ontdekken van uitgezaaide borstkanker was significant lager bij vrouwen die gescreend werden. Dit was duidelijk de belangrijkste bevinding van het onderzoek.
Zwitserland heeft mammografie niet verboden
De laatste bewering in het bericht is dat Zwitserland “het eerste land ter wereld is dat mammografie heeft verboden”. Deze bewering is onjuist, maar is waarschijnlijk gebaseerd op een verkeerde interpretatie van het nieuws dat de Zwitserse Medische Raad in 2013 systematische mammografie-screening heeft afgeraden (hier gearchiveerd).
De Zwitserse Medische Raad is geen officiële overheidsinstantie. De organisatie, die nu in 2022 is opgeheven (hier gearchiveerd), was een competentiecentrum voor “Evaluatie van gezondheidstechnologie” en analyseerde medische behandelingen op hun kosten-batenverhouding. Haar aanbevelingen waren niet-bindend en bedoeld als beleidsleidraad. De aanbevelingen om systematische screening te beëindigen werden echter op grote schaal bekritiseerd door deskundigen op dit gebied als zijnde gebaseerd op foutieve, onvolledige of verkeerd geïnterpreteerde gegevens, zoals hier, hier, hier en hier (archived hier, hier, hier en hier gearchiveerd).
Het Zwitserse Federale Bureau voor Volksgezondheid negeerde de aanbevelingen van de Zwitserse Medische Raad. Gevraagd door AFP om commentaar, zei een woordvoerder van het Federale Bureau in een e-mail op 2 november 2023 dat “mammografie helemaal niet verboden is in Zwitserland.”
“Het wordt gedekt door de ziektekostenverzekering en wordt aanbevolen voor vrouwen van 40-59 jaar jaarlijks, en vanaf 60-75 jaar om de twee jaar,” bevestigde het Federale Bureau.
‘Overdiagnose’ een potentieel nadeel
Experts zeggen ook dat een nadeel van mammografieën “overdiagnose” is. Dit is wanneer een onderzoek kankers vindt die zich nooit zouden ontwikkelen of levensbedreigend zouden worden. Omdat de meerderheid van de kankers uiteindelijk progressie vertoont, behandelen artsen alle ontdekte kankers, zelfs als dit in sommige gevallen niet nodig is.
“Overdiagnose is het concept dat we door te screenen kankers vinden die tijdens het leven van de patiënt niet zouden opduiken, en dat ze daarom niet gevonden hoeven te worden omdat ze eerder aan iets anders zal sterven,” zei Gordon in een e-mail aan AFP. “Omdat we niet weten wat er in de toekomst met een bepaalde patiënt gaat gebeuren, is overdiagnose theoretisch en kan het niet direct gemeten worden. Het moet worden geschat. De methode die gebruikt wordt om het te schatten kan de incidentie enorm overschatten.”
Gordon benadrukte dat het belangrijkste bij het schatten van overdiagnose het aanpassen voor het risico op borstkanker en de aanlooptijd is. Dat is de periode waarmee de diagnose door screening wordt vervroegd.
Dit onderzoek uit 2012, waarin 16 schattingen van overdiagnose in zeven Europese landen werden bekeken, toonde aan dat de werkelijke incidentie van overdiagnose waarschijnlijk 1 tot 10% is (hier gearchiveerd).
Een onderzoek uit 2013 in opdracht van Cancer Research UK en het Britse ministerie van Volksgezondheid (hier gearchiveerd) schatte dat overdiagnose tot 19% van de kankers zou kunnen treffen die bij reguliere screenings worden ontdekt, maar merkte op dat het op dit moment onmogelijk is om onderscheid te maken tussen mogelijk dodelijke kankers en “overgediagnosticeerde” kankers. Het onderzoek concludeerde dat borstscreeningsprogramma’s in het Verenigd Koninkrijk “aanzienlijk voordeel opleveren en moeten worden voortgezet”.
“Overdiagnose is een terechte overweging en de reden waarom veel deskundigen voorstellen om te stoppen met screenen als de levensverwachting van een vrouw minder dan 7 jaar is: Als ze een vergevorderde hartziekte heeft, een andere agressieve kanker, enz. Maar overdiagnose is geen goede reden om screening te weigeren aan vrouwen tussen 40 en 49 jaar”, zei Gordon in een e-mail aan AFP.
Instanties voor gezondheidszorg bevelen regelmatige screening aan
Sommige deskundigen geloven nu (hier gearchiveerd) dat er betere resultaten kunnen worden bereikt als de frequentie van mammografiescreenings wordt afgestemd op individuele patiënten, op basis van hun risicofactoren voor borstkanker, in plaats van aanbevelingen op basis van leeftijd. In een door de EU gefinancierde studie die loopt van 2018 tot 2025 wordt deze hypothese getest door vrouwen met een hoger risico op borstkanker vaker te screenen en vrouwen met een lager risico minder vaak (hier gearchiveerd).
Op basis van de momenteel beschikbare afgeronde onderzoeken en gegevens beveelt de Initiatiefgroep voor de ontwikkeling van richtlijnen voor borstkanker van de Europese Commissie mammografie aan als een georganiseerd screeningsprogramma voor de vroege opsporing van borstkanker bij vrouwen die geen symptomen hebben (hier gearchiveerd). De ECICBC beveelt elke twee of drie jaar screening aan voor vrouwen tussen 45 en 49 jaar, elke twee jaar voor vrouwen tussen 50 en 69 jaar en elke drie jaar voor vrouwen tussen 70 en 74 jaar.
In de VS gebruiken de Centers for Disease Control and Prevention (CDC – hier gearchiveerd) aanbevelingen voor screening op borstkanker van de United States Preventive Services Task Force. De Task Force beveelt elke twee jaar screening aan voor vrouwen tussen 50 en 74 jaar, terwijl vrouwen tussen 40 en 49 jaar wordt aangeraden met hun arts te overleggen over wanneer te beginnen en hoe vaak een mammografie te laten maken.
Het RIVM coördineert het Nederlandse bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Bevolkingsonderzoek Nederland is verantwoordelijk voor het uitvoeren van gezondheidsonderzoeken naar borstkanker. De organisatie verstuurt elke twee jaar een uitnodiging voor een gratis mammografieonderzoek voor alle vrouwen tussen de 50 en 75 jaar. Daarnaast voert het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) jaarlijks een landelijke monitoring uit van het bevolkingsonderzoek borstkanker.
Borstkanker is de meest voorkomende vorm van kanker onder vrouwen in Nederland, maar ook wereldwijd. Het risico om de ziekte te krijgen neemt toe met de leeftijd. In Nederland krijgt één op de zeven vrouwen borstkanker en in 2022 werd de ziekte bij 15.596 vrouwen vastgesteld.
Sinds de start van het bevolkingsonderzoek in 1989 is het sterftecijfer sterk gedaald. “Dit is te danken aan wetenschappelijk onderzoek naar betere opsporing en behandeling”, zegt het KWF.
Het aantal deelnemers in Nederland dat kiest voor deelname aan het screeningsprogramma voor borstkanker, baarmoederhalskanker en darmkanker neemt echter af, zo staat te lezen in een publicatie op de website van het RIVM van 5 oktober 2023. Het percentage genodigden dat deelnam aan het screeningsprogramma voor borstkanker daalde van 73 procent in 2021 naar 70,7 procent in 2022.
In een artikel van 31 augustus 2023 over de voor- en nadelen van het bevolkingsonderzoek borstkanker stelt het RIVM dat “vrouwen die meedoen aan het bevolkingsonderzoek, hebben een 50% kleinere kans om te overlijden aan borstkanker dan vrouwen die niet meedoen”. Het RIVM stelt ook dat hoewel de procedure voor sommigen pijnlijk kan zijn omdat er druk op de borst komt om een goed beeld te krijgen en zo min mogelijk straling te gebruiken, het maken van röntgenfoto’s op dit moment nog steeds de beste en snelste optie is om borstkanker op te sporen.
“Namens het Centrum Bevolkingsonderzoeken kan ik u melden dat de algemene consensus is dat mammografie voor bevolkingsonderzoek naar borstkanker de voorkeursmethode is. De methode is veilig en de blootstelling aan straling is zeer laag,” zei Patricia Hugen, Programmamanager Bevolkingsonderzoeken voor kanker, in een e-mail aan AFP op 19 december 2023. “Dit wordt bevestigd door de Nederlandse Gezondheidsraad,” voegde ze eraan toe.
